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Nota de Esclarecimento: Trombose Venosa Cerebral e eventos trombóticos raros associados às Vacinas Astrazeneca e Johnson & Johnson

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NOTA DE ESCLARECIMENTO – SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES

São Paulo, 16 de abril de 2021.

As vacinas contra a infecção COVID-19 atualmente disponíveis no Programa Nacional de Imunizações brasileiro são a Coronavac, da farmacêutica Sinovac com o Instituto Butantan, formuladas com vírus inativado, e a vacina da Astrazeneca, de parceria da Universidade de Oxford com a Fiocruz no Brasil, formulada em vetor viral adenovírus não-replicante (1).

Recomendações sobre as vacinas contra a COVID-19 e doenças neurológicas em geral

A Academia Brasileira de Neurologia publicou recentemente as orientações ao público leigo e profissionais neurologistas, sobre a vacinação contra a COVID-19 entre portadores de diversas doenças neurológicas (2).

Vacina Oxford-Astrazeneca e o risco de trombose

No mês de março de 2021, a European Medicines Agency (EMA), agência reguladora de medicamentos europeia, suspendeu temporariamente o uso da vacina Oxford-Astrazeneca no seu continente, após registros de raros eventos trombóticos reportados pela farmacovigilância do órgão (3). Poucas semanas depois, os órgãos americanos FDA (Food and Drug Administration) e CDC (Centers of Diseases, Control and Prevention) também suspenderam a vacinação com o imunizante da Johnson & Johnson (Janssen), pela ocorrência de 6 casos similares na população americana (4,5).

Os estudos fases II e III mostraram que a vacina da Astrazeneca é efetiva e extremamente segura (6,7), e os dados de farmacovigilância da EMA coletados entre 17 de fevereiro a 12 de março de 2021, em uma população de cerca de 17 milhões de vacinados, identificaram reações adversas gerais da vacina da Astrazeneca em um total de 54.571 indivíduos, e entre estes, apenas 28 casos (0,00016%) de eventos trombóticos(8). Pela raridade dos eventos, a EMA liberou o uso da vacina da Astrazeneca em toda União Europeia, concluindo pela sua segurança e efetividade, e que seus benefícios suplantam em muito os eventos adversos reportados, considerados extremamente raros (9).

Sobre a Trombose imunomediada relacionada às vacinas da Astrazeneca e Janssen

As reações adversas reportadas podem ocorrer entre 2 a 20 dias após a aplicação destas vacinas, sendo mais frequente em mulheres e indivíduos mais jovens, menores de 60 anos, com manifestação clínica de fenômenos trombóticos associados a plaquetopenia, síndrome clínica denominada VITT – Vaccine-Induced Thrombotic Thrombocytopenia, ou seja, uma trombocitopenia protrombótica pós-vacinal(5,10–13).

A suspeita clínica de VITT deve ser levantada em indivíduos que foram recentemente vacinados e apresentam:

A síndrome descrita parece estar associada a uma trombose autoimune similar a trombocitopenia induzida pela heparina, pela formação de anticorpos que induzem a ativação plaquetária maciça, levando à plaquetopenia e à trombose (10–15).

Conclusões e Recomendações

A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares e o Departamento Científico de Doenças Cerebrovasculares, Neurologia Intervencionista e Terapia Intensiva Neurológica da ABN reforçam a importância da vacinação da população brasileira contra a COVID-19, e esclarecem que, mesmo com os relatos dos eventos extremamente raros de trombose / TVC com trombocitopenia imunomediada acima descritos, as vacinas disponíveis no Brasil são extremamente seguras, não havendo nenhuma contraindicação formal à vacinação contra a COVID-19 em indivíduos com o histórico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou TVC.

O benefício da vacina da Astrazeneca em eficácia contra a COVID-19 segue superando o risco muito baixo de possíveis reações adversas graves, apesar de possível vínculo desta vacina com quadros de VITT.

Como exemplo, a seguir, os riscos de trombose esperados com diferentes condições:

A recomendação aos profissionais de saúde é o alerta, monitoração e imediata notificação a possíveis sinais e sintomas dos raros eventos de trombose, TVC e/ou trombocitopenia, sobretudo em indivíduos mais jovens com sintomas sugestivos nas primeiras duas semanas após a vacinação.

A recomendação aos pacientes com algum histórico de doenças ou condições médicas com maior risco de trombose é que busquem seu médico assistente para discussão conjunta sobre estes riscos.

REFERÊNCIAS

Tumban E. Lead SARS-CoV-2 Candidate Vaccines: Expectations from Phase III Trials and Recommendations Post-Vaccine Approval. Viruses. 2020 Dec 31;13(1):54.

2. Academia Brasileira de Neurologia. Considerações da ABN sobre a vacina contra o SARS-CoV-2 nas doenças neurológicas [Internet]. 2021 Acesso em 16 abril 2021. In: https://www.abneuro.org.br/post/considera%C3%A7%C3%B5es-da-academia-brasileira-de-neurologiasobre-a-vacina-contra-o-sars-cov-2-na-neurologia

3. Wise J. Covid-19: European countries suspend use of Oxford-AstraZeneca vaccine after reports of blood clots. BMJ. 2021 Mar 11;n699.

4. CDC newsroom release-JJ vaccine.pdf. Acesso em 16 abril 2021. In: Joint CDC and FDA Statement on Johnson & Johnson COVID-19 Vaccine | CDC Online Newsroom | CDC

5. Muir K-L, Kallam A, Koepsell SA, Gundabolu K. Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination. N Engl J Med. 2021;2.

6. Ramasamy MN, Minassian AM, Ewer KJ, Flaxman AL, Folegatti PM, Owens DR, et al. Safety and immunogenicity of ChAdOx1 nCoV-19 vaccine administered in a prime-boost regimen in young and old adults (COV002): a single-blind, randomised, controlled, phase 2/3 trial. The Lancet. 2020 Dec;396(10267):1979–93.

7. Voysey M, Costa Clemens SA, Madhi SA, Weckx LY, Folegatti PM, Aley PK, et al. Single-dose administration and the influence of the timing of the booster dose on immunogenicity and efficacy of ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) vaccine: a pooled analysis of four randomised trials. The Lancet. 2021 Mar;397(10277):881–91.

8. Tobaiqy M, Elkout H, MacLure K. Analysis of Thrombotic Adverse Reactions of COVID-19 AstraZeneca Vaccine reported to EudraVigilance database [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2021. Acesso em 16 abril 2021. In: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2021.03.19.21253980

9. European Medicines Agency – EMA. AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets [Internet]. EMA; 2021. Acesso em 16 abril 2021. In: https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

10. Schultz NH, Sørvoll IH, Michelsen AE, Munthe LA, Lund-Johansen F, Ahlen MT, et al. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021 Apr 9.

11. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, Weisser K, Kyrle PA, Eichinger S. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021 Apr 9.

12. Pai M, Grill A, Ivers N, Maltsev A, Miller KJ, Razak F, et al. Vaccine Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia (VIPIT) Following AstraZeneca COVID-19 Vaccination [Internet]. Ontario COVID-19 Science Advisory Table; 2021. Acesso em 16 abril 2021. In: https://covid19-sciencetable.ca/sciencebrief/vaccine-induced-prothrombotic-immune-thrombocytopenia-vipit-following-astrazeneca-covid-19-vaccination

13. Scully M, Singh D, Lown R, Poles A, Solomon T, Levi M, et al. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021 Apr 16.

14. Cines DB, Bussel JB. SARS-CoV-2 Vaccine–Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2021;3.

13. Østergaard SD, Schmidt M, Horváth-Puhó E, Thomsen RW, Sørensen HT. Thromboembolism and the Oxford–AstraZeneca COVID-19 vaccine: side-effect or coincidence? The Lancet. 2021 Mar.